浙江省台州恩泽医疗中心(集团)副主任浙江省台州医院院长梁军波方永乐整理：从错误中学习让医疗服务更安全

健康报/2020年/11月/30日/第006版院长论坛从错误中学习让医疗服务更安全浙江省台州恩泽医疗中心(集团)副主任浙江省台州医院院长梁军波方永乐整理今年7月，浙江省台州医院感染科住院患者李某在公共洗澡间洗澡时不慎跌倒，臀部着地后左腰部疼痛。病区护士立即评估患者情况，通知家属来院陪护，紧急做急诊中下腹及腰椎CT。CT显示，患者腰椎退行性病变，中下腹CT平扫未见明显异常改变。这是一起严重的不良事件，感染科马上通过系统上报，并在科内展开讨论，发现低中危患者防跌倒宣教欠到位、低中危患者风险评估不到位、洗澡间缺防滑垫、洗澡时站姿不正确是导致患者跌倒的四个主要原因。如何防范类似事件再次发生？经过讨论，科室达成以下共识：加强患者的跌倒防范宣教和环节质控，由管床护士加强病房巡视，掌握患者病...